(прізвище, ім’я, по батькові) який проживає за адресою: _________________________________________________ ___________________ (підпис) Заяви та клопотання: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ Свідки правопорушення (за наявності): 1. ______________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) який проживає за адресою: ________________________________________________________________________________ ________________ (підпис) 2. ______________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) який проживає за адресою: ________________________________________________________________________________ ___________________ (підпис) 3. _____________________________________________________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) який проживає за адресою: _______________________________________________________________________________ ___________________ (підпис) ____ ____ ____ ____ ____ Додатки (за наявності): 1._________________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________________ 4._________________________________________________________________________ 5._________________________________________________________________________ Другий примірник протоколу отримав _____________ ________________ ______________________________________________________________ (дата) (підпис) (ініціали та прізвище особи, яка вчинила правопорушення)